PATOLOGIE

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PATOLOGIA ANCA

DISTURBI, MANIFESTAZIONI E DIAGNOSI

L’anca è l’articolazione che permette al femore di muoversi rispetto al bacino. È un giunto sferico, capace di un’ampia escursione ma, nel contempo, anche di una grande stabilità, grazie al solido incastro della testa femorale nella cavità acetabolare (o cotile) del bacino. Come tutte le articolazioni portanti, ovvero sottoposte al peso corporeo, è soggetta a pressioni elevatissime durante il suo funzionamento. Questo rende indispensabile il mantenimento di una forma perfettamente sferica, di un adeguato rivestimento cartilagineo (spesso in alcuni punti oltre 5 mm), di una generosa lubrificazione. Queste sono alcune delle caratteristiche di un’anca normale. Quando questo delicato equilibrio entra in crisi, l’anca diventa dolorosa e rigida, portando quasi subito alla claudicazione e a una limitazione dell’autonomia di movimento.

COME SI MANIFESTANO LE MALATTIE DELL’ANCA?

Un’anca ammalata si manifesta essenzialmente in tre modi: dolore, rigidità e zoppia, variamente rappresentati a seconda della patologia e del paziente.

Il dolore che origina dall’anca, anche detto coxalgia, è localizzato tipicamente all’inguine, talora al gluteo, e non è infrequente la sua irradiazione lungo la coscia fino al ginocchio. Talvolta – è bene ricordarlo – il dolore al ginocchio è l’unico disturbo provocato da una malattia dell’anca.

Il carico e il movimento scatenano il dolore articolare, mentre la palpazione nelle regioni dolenti non è di solito in grado di risvegliare il dolore, poiché l’articolazione è molto profonda e non può essere raggiunta neppure attraverso una digitopressione particolarmente energica. La coxalgia nell’adulto può essere il campanello d’allarme di una coxartrosi (ovvero l’artrosi dell’anca), di un conflitto femoro-acetabolare, di una necrosi cefalica.

Quando la palpazione permette di identificare dei punti di dolorabilità (in genere in corrispondenza di protuberanze ossee quali il grande trocantere), l’anca verosimilmente non è ammalata, mentre possono esserlo i tessuti molli circostanti (tendiniti e borsiti). Il dolore posteriore alto, infine, compreso tra la natica e la zona lombare, è più spesso espressione di una patologia della colonna vertebrale o dell’articolazione sacroiliaca, piuttosto che dell’anca in senso stretto.

La rigidità, ovvero la limitazione del movimento, è un disturbo tipico e piuttosto invalidante. Poiché in genere il primo movimento che viene compromesso è la flessione, le affezioni dell’anca rendono difficoltoso indossare calze e scarpe.
Nelle fasi più avanzate, può comparire una rigidità in extrarotazione, che induce il paziente a camminare con la punta del piede “in fuori”.

La zoppia è presente ogniqualvolta si avverte un dolore nella deambulazione. Non deve dunque preoccupare, poiché è solo un meccanismo di protezione che il nostro corpo mette in atto per ridurre al minimo le sollecitazioni dolorose. Sebbene molte siano le varianti di questo segno clinico, la più comune è la cosiddetta “zoppia di fuga”, provocata dal tentativo di abbreviare l’appoggio sull’arto ammalato (fuga dall’appoggio). Il ciclo del passo diventa così “asimmetrico”, poiché la fase di appoggio da un lato è più breve che dall’altro.

GLI STRUMENTI IN GRADO DI FORMULARE UNA DIAGNOSI

La radiografia frontale del bacino associata alla radiografia assiale dell’anca dolente è il primo e spesso unico esame strumentale in grado di aiutare lo specialista a formulare la diagnosi. E’ importante che la proiezione frontale sia di tutto il bacino, e non solo dell’anca, per permettere un giudizio comparativo e per garantire l’ottimale focalizzazione dei raggi X. Se il vostro medico di base sospetta che abbiate una malattia dell’anca, giungere alla visita specialistica con una radiografia già correttamente eseguita vi permetterà di abbreviare il cammino verso il trattamento e quindi la guarigione.

Indagini ulteriori, come la TAC, la Risonanza Magnetica e l’ecografia sono costose e, come nel caso della TAC, possono comportare un’irradiazione considerevole. La loro prescrizione deve essere lasciata all’ortopedico, qualora le ritenesse opportune.

ARTROSI DELL’ANCA

Artrosi dell’anca è una malattia degenerativa della cartilagine che comporta il suo consumo e la distruzione dell’articolazione. La cartilagine è una delle strutture più importanti dell’articolazione, permette di proteggere l’osso e favorisce lo scivolamento dell’articolazione.
L’artrosi all’anca, può essere idiopatica, laddove non si conosce la causa, o secondaria ad altre patologie come nel caso del conflitto femore acetabolare che ricorre, secondo studi epidemiologici, nel 70% dei casi. Nel restante 30% dei casi, l’artrosi deriva da altre cause (causa post traumatica, displasia dell’anca, artrosi idiopatica).
Questa malattia aumenta progressivamente con l’età: vi possono essere segni radiologici di artrosi dell’anca in pazienti dai 20 agli 80 anni con una prevalenza maggiore nell’uomo al di sotto di 45 anni e nella donna al di sopra dei 55 anni.
Sintomi: il paziente in maniera graduale inizia ad avvertire dolori che possono presentarsi a livello inguinale ma anche a livello del trocantere cioè nella parte esterna dell’anca e posteriormente a livello del gluteo. Il dolore inizialmente è solo occasionale e insorge generalmente dopo le attività sportive o dopo aver svolto lavoro pesante, per poi diventare, progressivamente, più frequente e ,successivamente, continuo sia durante le attività che a riposo. Inizialmente il dolore si presenta ad intermittenza, quando il paziente si alza dalla sedia dopo essere stato seduto per lungo tempo e provoca zoppia con dolore per alcuni passi e poi passa. E come mi riferiscono i pazienti, è come se l’anca si “riscaldasse prima di partire, come un motore”. Gradualmente la patologia limita i movimenti inizialmente più impegnativi , come lo sport o lavori pesanti fino a limitare i movimenti di vita quotidiana, come mettere le calze e scarpe, entrare ed uscire da una macchina e salire in moto. Il paziente perderà forza con conseguente riduzione del volume muscolare del gluteo e del quadricipite, ciò, associato al dolore e alla limitazione articolare, porterà alla zoppia.
Prevenzione: una volta che noi sappiamo di avere un processo iniziale artrosico dobbiamo sicuramente realizzare che dobbiamo cambiare il nostro stile di vita per evitare il peggioramento rapido. Esistono due tipi di prevenzioni, chirurgica e non chirurgica. Vari consigli da seguire , una un’alimentazione sana , mantenere il peso forma per evitare un peso eccessivo sull’articolazione e svolgere una sana attività sportiva, come il nuoto (no stile rana) cyclette o bicicletta e palestra, oppure camminare evitando salite e discese.
Gli sport che sono più associati ai problemi dell’anca sono tutti gli sport che utilizzano eccessivamente e con movimenti con cambi di direzione ampi com il calcio, basket, arti marziali e il ballo.
Esiste anche una prevenzione chirurgica che è la tecnica artroscopica dell’anca.
La visita clinica costa di alcune fasi fondamentali: innanzitutto, bisogna eseguire alcuni test specifici, capire il movimento articolare, con i suoi limiti, il dolore e lo studio della deambulazione.

NECROSI TESTA DEL FEMORE

Necrosi testa del femore è un infarto del tessuto osseo con successiva morte dello stesso. Esistono diverse gravità ed estensioni, della necrosi di piccole aree della grandezza di una lenticchia a situazioni molto gravi, come il collasso della testa femorale che richiedono un intervento di protesi totale di anca. Può colpire pazienti di ogni età ma più frequentemente colpisce tra i 40 e i 65 anni più frequentemente negli uomini piuttosto che nelle donne.

Fattori di rischio:
Traumi
Farmaci corticosteroidi
Malattie mieloproliferativi
Alcolismo
Malattia da decompressione dei subacquei

DISPLASIA DELL’ANCA

Displasia dell’anca è la presenza di un acetabolo più piccolo del normale, con un tetto più sfuggente che fa sì che lo stesso abbia difficoltà a contenere la testa al suo interno e l’articolazione. Lavorando male negli anni l’articolazione, si determina un consumo della cartilagine precoce che va a causare un’artrosi grave. Anche con riferimento a questa patologia, esistono vari gradi di displasia, dai più lievi che possono anche in determinate condizioni non portare ad una artrosi a casi più gravi dove la testa del femore può essere fuori dall’acetabolo e determinare dolore ed insufficienza dei muscoli glutei che causano zoppia durante la deambulazione.

ARTRITI DELL’ANCA

L’artrite è una malattia infiammatoria che colpisce la membrana sinoviale, cioè lo strato che riveste la capsula articolare e successivamente colpisce e distrugge la cartilagine.
A differenza dell’artrosi può colpire ad ogni età (anche nell’infanzia).
L’insorgenza di solito è molto più rapida. La sintomatologia può essere simile a quella dell’artrosi, causando gonfiore, rossore, rigidità, calore dell’articolazione e limitazione articolare.
Esistono diversi tipi di artrite: le più conosciute sono l’artrite reumatoide, la gotta, e l’artrite psoriasica.

Artrite reumatoide: malattia infiammatoria cronica, che colpisce la sinovia dell’anca, diventando molto aggressiva e facendo degenerare la cartilagine, causa la distruzione dell’articolazione.

CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE

Conflitto femoroacetabolare: è una patologia causata dalla presenza di piccole anomalie ossee che creano un anomalo contatto tra il femore e l’acetabolo. Questo è potenzialmente dannoso all’articolazione perché può causare la degenerazione dei capi ossei e quindi artrosi all’anca. Esistono tre tipi di conflitto femore acetabolare, tipo cam, pincer e col tipo misto.
Il conflitto tipo cam presenta la piccola anomalia ossea sul passaggio testa collo femore, creando una testa del femore non più rotonda ma di forma ovale. Il conflitto tipo Pincer presenta la piccola anomalia sull’acetabolo rendendolo più grande del normale. Il misto è quando presenta entrambe le anomalie.

Di solito il conflitto tipo cam è più frequente nello sportivo maschio che può iniziare a presentare i sintomi dai 20 ai 50 anni, il conflitto tipo piacer è più frequente nelle donne. Nella stragrande maggioranza delle volte il conflitto causa una lesione del labbro acetabolare, che è la guarnizione dell’acetabolo, che risultando schiacciato in modo anomalo tra il femore e l’acetabolo si rompe causando dolore al paziente. Il dolore tipo è nell’inguine o parte dall’inguine, arriva al trocantere lateralmente e posteriormente al gluteo. Causa anche una limitazione nell’attività sportiva da parte del paziente.

Rottura del labbro acetabolare

Il labbro acetabolare è una struttura fibrocartilaginea molto importante dell’anca, che si trova in periferia dell’acetabolo.
Ha una forma triangolare e una struttura simile al menisco del ginoccchio.
Ha diverse funzioni: una funzione di stabilizzatore dell’anca, una funzione sigillante, così da favorire il nutrimento della cartilagine della testa femorale, e una funzione di carico.
Il labbro acetabolare è una struttura molto innervata pertanto quando si rompe è causa di dolore all’anca.

Il labbro si può rompere per vari motivi: conflitto femoro acetabolare, trauma, displasia dell’acetabolo e per causa degenerativa.
Quando è possibile, il labbro acetabolare si può riparare con ancorette riassorbibili della grandezza di 2 mm in artroscopia, quindi con un intervento minivasivo. E’ importante riparare il labbro acetabolare perché una sua rottura favorisce la degenerazione della cartilagine.
Quando il labbro è irreparabile perché è troppo degenerato eseguo interventi di trapianto di fascia lata ricostruendo l’anatomia e la funzione dello stesso, fondamentale per la vita dell’anca.

La microinstabilità dell’anca

La microinstabilità dell’anca è tipica dei pazienti ipersportivi con una lassità legamentosa oppure con moderata displasia del cotile. Per moderata dispasia si intende un acetabolo più piccolo del normale che può creare una difficoltà nello sportivo a contenere la tesa al suoi interno.
Questo causa dolore all’anca, portando lo sportivo ad abbandonare la sua attività sportiva.

La diagnosi viene eseguita con rx bacino più anca in dunn modificata e una RMN dell’anca con mezzo di contrasto per studiare i legamenti capsulari.
Il trattamento nelle fasi iniziali comporta astensione dall’attivtià sportiva, fisioterapia con rinforzo dei pelvitrocanterici e terapia fisica come la tecarterapia. Se fallisce questo trattamento si può intervenire chirurgicamente con una tecnica mininvasiva in artroscopia rimuovendo la presenza di piccoli difetti ossei laddove presenti ed eseguendo una ritenzione dei legamenti con una tecnica di capsuloplastica recentemente da me descritta in letteratura medica.

La rottura del medio gluteo

Il medio gluteo è il muscolo più importante dell’anca ed è il muscolo di riferimento per la deambulazione.
È possibile una sua rottura parziale o totale: le cause sono di solito su base degenerativa o su base traumatica.
I sintomi sono molto invalidati con dolore laterale e non inguinale e zoppia; difficoltà a salire le scale e a dormire di lato.
La diagnosi viene eseguita con RMN e il trattamento è chirurgico: con un intervento minivasivo in artroscopia riesco a riparare il medio gluteo con ancorette in titanio da 5 mm inserite nell’osso del trocantere dove si attacca il medio gluteo.

Borsite trocanterica

La borsite trocanterica è una causa molto comune di dolore all’anca. La borsa trocanterica è una struttura simile a un cuscinetto che protegge l’osso del grande trocantere e permette lo scivolamento del tensore della fascia lata.
Quando questo struttura si infiamma viene chiama borsite.
Tale patologia è più tipica nelle donne a causa della struttura del bacino (che a fronte di una piccola pelvi più larga, utile per agevolare il parto naturale, presenta trocanteri più sporgenti).
Il dolore è tipicamente laterale all’anca: il paziente ha dolore durante la notte non riuscendo a riposare sul lato, e presenta difficoltà a salire le scale .
La diagnosi viene eseguita con RMN e visita specialistica. La terapia è soprattutto fisioterapica tramite il rinforzo muscolare dei glutei, stretching del tensore fascia lata, tecarterapia e onde d’urto. In una seconda fase possono essere eseguite le infiltrazioni quando la fisioterapia fallisce.
Se la borsite è resistente a tutti i trattamenti, eseguo interventi in artroscopia di rimozione della borsa trocanterica.

Anca a scatto

Per anca a scatto si intende un tendine che scatta. Lanca a scatto può essere di due tipi: anca a scatto esterna ed interna.
L’anca a scatto esterna è causata dal tensore della fascia lata che scatta sul grande trocantere; l’anca a scatto interna è causata all’ileo psoas che scatta sulla testa del femore.
Nella maggior parte dei casi l’anca a scatto non è dolorosa. Quando oltre allo scatto si associa anche il dolore, prescrivo un trattamento fisioterapico di stretching e di terapia fisica. Quando la problematica è resistente alla terapia, intervengo chirurgicamente in artroscopia eseguendo un piccolo release del tendine.