CHIRURGIA

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ARTROSCOPIA DELL’ANCA

L’artroscopia è una procedura ormai molto diffusa e ben standardizzata.
Consiste nell’introdurre all’interno di un' articolazione una telecamera collegata ad un’ottica con la quale è possibile vedere le strutture anatomiche in essa contenute.
Inoltre, con l’aiuto di strumenti dedicati, è possibile compiere degli atti chirurgici.
Si tratta di una procedura meno invasiva della chirurgia aperta.
Viene utilizzata routinariamente in diverse patologie del ginocchio e della spalla.
Sempre più frequente il suo utilizzo nella caviglia, nel gomito, nel polso e soprattutto nell’anca.
L’artroscopia dell’anca è una metodica poco conosciuta e utilizzata con una certa frequenza solo in alcuni centri in Italia e nel mondo.
E’ molto utile nel trattamento di alcune patologie dell’anca.
L’artroscopia dell’anca è oggi in rapida crescita grazie alla scoperta del conflitto o impingement femoro acetabolare.

L’artroscopia dell’anca può essere attuata nell’articolazione vera e propria (previa trazione per aprire lo spazio virtuale tra testa del femore e acetabolo), a livello del collo del femore (spazio periferico dell’articolazione dentro la capsula articolare) o al di fuori della capsula articolare (spazio extra articolare).
L’artroscopia dell’anca è una procedura complessa a causa della profondità di articolazione, della difficoltà di movimento della stessa e per le patologie che la affliggono.

L’intervento può essere eseguito in modo mini invasivo in artroscopia. L’anestesia è spinale.

L’artroscopia è una tecnica chirurgica molto diffusa che permette di “guardare nell’articolazione”, senza aprirla, mediante un sistema a fibre ottiche di piccole dimensioni di calibro simile ad una matita da disegno, eseguendo gesti chirurgici, attraverso due o tre incisioni di 4, 5 mm. Il paziente è posizionato in decubito supino, viene eseguita una trazione per lavorare all’interno dell’articolazione perché molto serrata. Il trattamento del CAM consiste nel rimodellare il passaggio testa collo del femore rimuovendo la protuberanza con una piccola fresa da 5 mm. vengono riparati gli eventuali falli sul labbro, riparando il labbro con delle ancorette riassorbibili. Alla fine vengono eseguiti dei test dinamici intraoperatori per valutare l’assenza del conflitto “guardando in articolazione”. Il trattamento del conflitto tipo PINCER consiste nel staccare il labbro acetabolare che in periferia del cotile, ridurre la grandezza del cotile con una piccola fresa e reinserire il labbro con ancorette riassorbibili. Alla fine vengo eseguiti i test dinamici per valutare l’assenza del conflitto.

Il paziente viene messo in piedi il giorno dopo l’intervento, può deambulare con stampelle con un carico parziale per 3 o 4 settimane. È un intervento che non è doloroso ed è gestibile eventualmente con semplici analgesici. Rimane ricoverato in ospedale per due notti, già il giorno dopo l’intervento un terapista insegna al paziente a deambulare con le stampelle e insegnerà a fare gli esercizi che il paziente dovrà continuare a casa. Il paziente utilizzerà un apparecchio per muovere passivamente l’anca per evitare aderenze e quindi una rigidità all’anca per 3, 4 settimane. Ritorno alla vita normale dopo 1 mese e attività sportiva dopo 4/5 mesi.

Schematicamente si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare: tipo CAM e tipo PINCER.

Schematicamente si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare: tipo CAM e tipo PINCER.

Il tipo CAM, ovvero a “camma”, è caratterizzato da una piccola anomalia ossea sul collo del femore, nella giunzione tra la testa e il collo del femore si trova una escrescenza una protuberanza con riduzione della sfericità della testa, quindi la testa non ha più una forma di una palla ma di un uovo che si articola nel cotile concavo, pertanto vi è una incongruenza tra le due strutture causando un conflitto.

Il tipo PINCER, ovvero conflitto a “tenaglia”, è caratterizzato da una eccessiva copertura dell’acetabolo, che può essere suddiviso in uno solo focale solo una parte e globale tutto più grande quindi la testa è sferica ma il cotile essendo troppo grande confligge con il collo del femore.

Una persona su cinque è affetta da un conflitto femoro-acetabolare, ma solo in alcuni casi la persona lamenterà dolore. Di solito per avere il sintomo dolore vi deve essere un altro fattore oltre le piccole anomalie ossee, il movimento, pertanto persone che muovono molto l’articolazione dell’anca, vuoi per lavoro o vuoi per attività sportiva) conseguentemente ricorrerà al trattamento. Il conflitto tipo CAM è appannaggio dei giovani maschi mentre il conflitto tipo PINCER è più frequente nelle donne di mezza età. In Italia il trattamento artroscopico viene eseguito di routine solo in pochi centri in Italia per diversi motivi: prima di tutto, perché la patologia è di recente acquisizione quindi c’è bisogno di “super specialisti” che si occupano di anca e conoscano le tecniche artroscopiche; inoltre, essendo poco conosciuta, la patologia arriva all’osservazione del chirurgo troppo tardi per eseguire un intervento in artroscopia.

Il conflitto femoro-acetabolare è caratterizzato da dolore inguinale e talvolta al gluteo, alcune volte manifesta un dolore a C, cioè che va dall’inguine al troncantere laterale e posteriormente al gluteo, questo tipico dolore è indice di una lesione del labbro acetabolare. Esordisce, in genere, in modo subdolo, episodico, dopo uno sforzo fisico (una partita di calcio, una giornata sugli sci). Dapprima il disturbo viene avvertito solo nei movimenti di flessione e rotazione interno dell’anca (ad es. quando si accavallano le gambe o quando ci si piega in avanti da seduti per calzare una scarpa o quando si è seduti per molto tempo), ma con il tempo esso diventa sempre più frequente fino a determinare l’abbandono delle attività sportive. Successivamente il dolore inizia a manifestarsi già con la camminata veloce.

Alla visita oltre ai sintomi suddetti, ci sono manovre specifiche che ci aiutano nella diagnosi: test del conflitto anteriore o test dell’impingement anteriore, con il paziente supino facciamo flettere intraruotare e addurre l’anca. Dopo i sintomi la visita la diagnostica per immagine ci aiuta ad individuare la patologia e dare una giusta indicazione terapeutica. Prima di tutto una semplice radiografia ci da già tante informazioni per una giusta diagnosi. Una indagine di secondo livello è la RMN o ARTRORMN, per valutare meglio la cartilagine, l’osso subcondrale, ed evidenziare il labbro aceta bolare che con la radiografia non si vede. Il paziente ideale al trattamento chirurgico è un paziente che presenta da poco tempo il dolore, alla visita i test risultano positivi e alla radiografia e RMN la cartilagine è conservata.

L’artroscopia di anca tratta una patologia di recente acquisizione, descritta nel 2003 per la prima volta, chiamata conflitto femoro-acetabolare, caratterizzata da piccole anomalie ossee che determinano una non perfetta anatomia dei due capi articolari dell’anca, che, durante il loro movimento, urtano causando una rapida degenerazione articolare.

Prima di entrare nel dettaglio della problematica è bene fare un accenno alla anatomia normale: l’anca è formata semplicemente da due ossa l’osso del bacino cioè il cotile che ha una forma di una coppa dove si articola la tesa del femore che ha una forma di una palla, queste due ossa sono perfettamente congruenti. Il cotile presenta in periferia una struttura molto importante che è il labbro aceta bolare, simile al menisco del ginocchio, che ha una funzione stabilizzante e sigillante dell’anca. E queste due ossa vengo coperte come in ogni articolazione da cartilagine.

I risultati dell’artroscopia di anca nel trattamento del conflitto femoro-acetabolare

Gli obbiettivi sono la scomparsa del dolore , migliorare l’articolazione e la ripresa dell’attività sportiva che svolgeva prima della comparsa del dolore. Così da poter allontanare o evitare un intervento più invasivo della protesi totale di anca. Ma per ottenere ciò è importante intervenire in tempo, cioè quando la cartilagine non è molto danneggiata. Pertanto è molto importante che questa patologia sia maggiormente conosciuta per essere diagnosticata in tempo ed eseguire n vero è propri trattamento preventivo. Questa è una grande chance per prevenire interventi maggiori essendo l’artroscopia un intervento mini invasiva a basso rischio.

Se vi è un danno più importante sulla cartilagine l’unica indicazione possibile è eseguire un intervento di protesi totale di anca, perché l’artroscopia è un fallimento certo.

Ormai le tecniche chirurgiche e le stesse protesi totali di anca sono migliorate. Per quanto riguarda la tecnica, si utilizzano tecniche mini invasive impiantando protesi corte (per risparmiare l’osso) e non cementate in titanio, con un accoppiamento tra la coppa e lo stelo in ceramica su ceramica, con usura bassissima.

Secondo gli ingegneri tali protesi posso durare molti anni, ma purtroppo abbiamo un follow up breve di circa 10 anni. Oppure è possibile utilizzare protesi con testa in ceramica e inserto in polietilene di ultima generazione con l’aggiunta della vitamina E che migliora le caratteristiche biomeccaniche dell’impianto abbassando notevolmente l’usura rispetto ai vecchi polietileni”.

Revisione di artroscopia dell’anca

Dopo un intervento di artroscopia dell’anca il paziente può continuare ad avvertire dolore.

Le cause possono essere diverse: una rirottura del labbro acetabolare, microinstabilità dell’anca causate da una non sutura dei legamenti dell’anca o da una non precisa correzione del conflitto femoro acetabolare, la presenza di calcificazioni periarticolari o aderenze capsulari come conseguenza di un non corretto primo intervento di artroscopia dell’anca.

In questi casi, eseguo un intervento di revisione in artroscopia per eventuale riparazione del labbro rirotto.

In alcuni casi è necessario eseguire un trapianto di labbro prelevato dal tensore della fascia lata; in altri, una sutura capsulare per migliorare l’osteoplastica del collo femorale o acetabolare nel caso in cui non sia stato eseguito nel migliore dei modi precedentemente.

Infine, in alcuni casi risulta necessario rimuovere le calcificazioni o aderenze capsulolabbrali.